姓名

档案编号

1寸免冠照片

原所在学院

专业

入学日期

毕业日期

身份证号

联系方式

联系地址

申请提取档案理由：

                                               本人签字：

                                                    年     月     日

原所在学院意见：

     签字：            （盖章）

                   年    月    日

档案管理室意见：

签字：            （盖章）

                   年    月    日

备注说明：

     本人       ，系西北政法大学      学院      级      专业学生，现因个人原因，特此申请提取本人档案材料，并与      年     月     日于西北政法大学学生处档案管理室       处提取本人档案原件一份，经本人核实档案材料与后附清单无误，情况属实。

                                              本人签字：

                                                  年      月      日